Для чего оплачивают взносы ОСМС те, кто не обращаются к докторам, рассказали в фонде медстрахования

Для чего оплачивать взносы на ОСМС казахстанцам, которые не обращаются в больницы, рассказали в фонде медстрахования, передаёт inАstana.kz.

Что получают от системы обязательного социального медицинского страхования те, кто ни разу не обращался за медицинской помощью, но ответственно платят взносы, в интервью рассказал исполняющий обязанности директора столичного филиала ФСМС Марат Хавсемет.

– Марат Хавсеметович, давайте начнём с самого главного. Вот мы ежемесячно платим взносы на ОСМС, что это нам даёт?

– В первую очередь, финансовую защиту от непредвиденных трат на медицинскую помощь. ОСМС покрывает значительную часть расходов на медицинские услуги – от диагностических обследований и консультаций узких специалистов до высокотехнологичных операций, стоимость которых может доходить до 6 миллионов тенге, а то и больше. И те ежемесячные взносы, которые мы делаем в систему, зачастую несоизмеримы со стоимостью этих обследований, операций или лечения. Например, только по Астане за первый квартал проведено 1 082 операции на открытом сердце. Каждая стоимостью свыше 2,5 млн тенге. В том числе 404 операции на сосудах сердца – шунтирование, стентирование, 256 операций на приобретенные пороки сердца, то есть замена клапана у взрослых, 360 на врождённые пороки сердца у детей. Это была бы большая нагрузка на семейный бюджет тысяч семей. К тому же, не у всех есть такие деньги.

Во-вторых, это забота о здоровье семьи и близких. Наши взносы распространяются не только на нас, но и на всех участников, обеспечивая им такие же преимущества при необходимости медицинской помощи. То есть, если медпомощь понадобится вам, вашим детям, родителям или друзьям, она будет оказана в полном объеме при наличии для этого показаний.

Благодаря взносам каждого плательщика мы сегодня можем оплачивать многомиллионные операции на сердце и головной мозг, проводить дорогостоящие обследования, медицинскую реабилитацию после инсультов и травм, давать эффективное лечение пациентам с сахарным диабетом. Да, есть средства ГОБМП. Но они нужны в большей степени для оказания экстренной медицинской помощи, когда на счету стоит жизнь человека. Нужны пациентам с социально-значимыми, хроническими и инфекционными заболеваниями, где нужно дорогостоящее лечение и постоянный контроль за состоянием. В случае с ОСМС мы говорим о плановой помощи, первичных диагнозах и соответствующих обследованиях, о скринингах на раннее выявление заболеваний и восстановительном лечении. Здесь необходимо идти по пути солидарной ответственности.

– То есть, если человек не застрахован и не платит взносы на ОСМС, он не останется за бортом и получит нужное лечение?

– Конечно. Вне зависимости от статуса, каждый гражданин страны может рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь в случае экстренной ситуации. Допустим, у человека ОРВИ, он не застрахован, это не мешает ему обратиться в фильтр кабинет своей или близлежащей поликлиники для получения первичной медицинской помощи или для снятия острых симптомов в случае обострения хронического заболевания. То же самое при артериальной гипертонии, вам снизят давление. С травмами можно самостоятельно обратиться в травмпункт. При переломе со смещением никто не спросит про статус, экстренно госпитализируют и проведут операцию. Можно вызвать скорую медицинскую помощь, обратиться самостоятельно в приёмный покой ургентной больницы.  Всё будет оказано в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, но только до того момента пока не будет снята угроза жизни. Это даже прописано в пункте 4 статьи 123 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля 2020 года «О здоровье народа и системе здравоохранения»: «Физические лица для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепляются к субъектам здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь. Прикрепление является основанием для реализации права на получение медицинской помощи и выполнения обязательств организаций здравоохранения по оказанию медицинской помощи в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования».

Что ещё выделяет нашу систему на фоне других аналогичных систем, это её социальная ориентированность. Я уже говорил, пациенты с социально-значимыми и хроническими заболеваниями, состоящие на Д-учёте, имеют доступ ко всей плановой медицинской помощи в рамках своего основного заболевания. То есть пациентам с тем же сахарным диабетом или гипертонией не надо быть застрахованными, чтобы проходить контрольные обследования и получать бесплатные лекарственные препараты на амбулаторном уровне.

К тому же, у нас сегодня только по Астане около 770 тысяч человек имеют льготный статус в системе ОСМС, это две трети застрахованного населения. Взносы за них производит государство. В том числе все дети до 18 лет – их почти 474 тысяч человек, около 117 тысяч пенсионеров и участников Великой отечественной войны, почти 72 тысячи студентов очной формы обучения, свыше 55 тысяч неработающих лиц в декрете, порядка 17 тысяч жителей столицы с особыми потребностями, почти 12 тысяч неработающих беременных женщин, чуть больше 10 тысяч временно безработных. Все они застрахованы в льготной категории и имеют доступ к плановой медицинской помощи.

– Тем не менее, сегодня в социальных сетях можно увидеть множество постов с жалобами от пациентов, что они не могут получить направление на то или иное обследование, что приходится долго ждать или нет записи к врачу.

– Мы не можем отрицать, что такие факты есть и пациенты с ними сталкиваются. На 1 июня наш филиал обработал 1820 жалоб, из которых в 460 случаях люди жаловались на отказ в консультативно-диагностических услугах, в 124 случаях на длительность ожидания свыше 10 рабочих дней. Справедливости ради, большая часть жалоб могла бы быть решена оперативно, на уровне службы поддержки пациентов. Об этом говорит и количество отозванных обратно жалоб – 909, или 50% всех поступивших жалоб были закрыты по инициативе самих заявителей.

Вопросы отсутствия записи или врача стояли всегда, они не появились с внедрением соцмедстрахования. Но именно ОСМС начала эту проблему решать. Сегодня, если нет записи на обследование, пациента просто перенаправляют в другую медорганизацию по договору соисполнения. Раньше такой возможности у врачей не было. Если врач по каким-то причинам не знает об этом или не предпринял мер, то специалисты службы поддержки пациентов оперативно разрешают такие вопросы. Это в их интересах и их ответственность – не допускать жалоб и обеспечивать свое население своевременной медицинской помощью. Другой вопрос, если Служба не реагирует. Тогда, конечно, необходимо обратиться к первому руководителю или оставить обращение в Фонд.

Что касается жалоб в социальных сетях. Я не отрицаю их важность, но хотел бы предостеречь пациентов. Оставляя обращение во всех подробностях и с приложением медицинской документации в различных группах и пабликах не забывайте о конфиденциальности и сохранении медицинской тайны. Такие чувствительные вопросы лучше разрешать на уровне уполномоченных на это специалистов или обращаться в соответствующие инстанции.

– А может ли человек, который ни разу не обращался в поликлинику, вернуть свои взносы по истечении года?

– Не может. Но может пройти скрининг на раннее выявление рака шейки матки, рака молочной железы, колоректального рака (толстой или прямой кишки), если входит в целевую группу. Кроме этого, можно один раз в год пройти смотровой кабинет – проверить глазное дно, сдать кровь на сахар, померить антропометрические данные – рост, вес. В возрасте от 30 до 70 лет, если человек не состоит на динамическом наблюдении с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, глаукомой, можно пройти обследования на раннее выявление артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, глаукомы и поведенческих факторов риска.  

– Скажите, как много жителей столицы сегодня застраховано в системе ОСМС?

– На сегодняшний день мы имеем 1,1 миллиона жителей Астаны со статусом «застрахован» из общей численности населения в 1,4 млн человек. Если говорить в процентном соотношении, это 77,5% всего населения столицы. Порядка 22,5% населения остаются пока вне системы. Но нашим филиалом совместно с акиматом и всеми заинтересованными госорганами сейчас ведется работа по их вовлечению в систему, в том числе через единоразовое присвоение им статуса застрахованного.

– Есть случаи, когда человек платил постоянно и вдруг оказывается незастрахованным. Почему так происходит?

– Каждую ситуацию, конечно, необходимо рассматривать индивидуально. Но нужно понимать, что для всех действует одно правило – статус присваивается только при наличии регулярных платежей за последние 12 месяцев. Если человек платил взносы регулярно каждый месяц, а потом перестал оплачивать по объективным причинам, статус сохраняется за ним еще в течение трех месяцев. Это льготный период, который государство дает добросовестному плательщику для восстановления своего статуса и закрытия задолженности за эти  месяцы. Если это потеря работы, то можно зарегистрироваться в качестве безработного и получить льготный статус, чтобы не образовывалась задолженность по взносам.

Если человек вносил взносы нерегулярно, пропуская месяцы, или забыл оплатить задолженность за льготные месяцы, его статус будет аннулирован. Вся суть в последовательности платежей. Восстановить статус можно в течение трех рабочих дней, достаточно оплатить взносы за пропущенные месяцы в качестве самостоятельного плательщика.

Если человек ни разу не платил взносы на ОСМС, обратился в поликлинику и ему сказали, что надо застраховаться. В таком случае, можно не оплачивать взносы за последние 12 месяцев, вместо этого государство дает возможность оплатить взносы наперед – за 12 будущих месяцев, включая текущий. В этом случае статус присваивается на год, а задолженность за прошедший период автоматически обнуляется. Есть такие случаи, когда человек не платил, а потом устраивается на работу, и вроде работодатель платит, а статуса нет. Надо смотреть по задолженности. Выписку по взносам можно получить в мобильном приложении Qoldau 24/7, SaqtandyryBot в Telegram, в личном кабинете на eGov.kz, либо по номеру единого контакт-центра 1414.

Читайте также:Индекс старения продолжает расти в Казахстане – Бюро национальной статистики РК